DRGs将为支付方、医院、医生、患者、药械企业带来什么影响？

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文|微信公众号主干网(识别码:Vcbeat)，作者| |瑞安合作伙伴

疾病诊断相关组(DRGs)疾病诊断相关组是根据患者年龄、疾病诊断、并发症、并发症、治疗方法、疾病严重程度和结果等因素将患者分为几个诊断组(DRG组)进行管理的系统。

医疗保险支付人将根据诊断小组制定的支付标准与医院直接结算。但是，患者自己的支付方式和报销比例不会改变。

DRGs的呈现形式

每个患者的DRGs诊断组代码由4位数字组成(例如BR21)

DRGs的核心宗旨主要体现在三个方面。首先，医疗费用应该得到控制。从以单一药物/检查为支付标准到以单一诊断组为标准，避免过度医疗，节约医疗保险资金。第二，提高医疗服务能力，增加医疗机构的继续医学教育价值。CMI的全名是案例混合索引。价值越高，医院的诊断和治疗能力就越强，处理复杂疾病的能力就越强。第三，提高医疗服务效率，缩短患者平均住院时间。

例如，同一类型疾病的患者可以根据不同的并发症/伴随疾病制定不同的医疗保险支付标准。DRGs比世界上其他主流支付标准更加精确和科学，但同时也要求更高的医院管理和政府监督。

DRGs的全球发展历程

DRGs不同于按疾病类型付费。它考虑了同一疾病类型下不同并发症、伴随疾病、不同治疗方法和不同诊断复杂性患者的个体化情况，然后制定不同的支付标准。因此，DRGs比基于疾病的支付更加个性化，从而确保医疗质量。然而，由于DRGs诊断团队数量庞大且复杂，医院诊断管理和政府监管面临的挑战更大。

DRGs在美国经营了近40年，经验相对成熟。

虽然DRGs在美国的实施也暴露出一些问题，但其成就更为显著。实施后，住院费用年增长率从18.5%降至5.7%。平均运营费用增长率从14.5%降至-6.6%，平均住院时间也明显缩短。当然，DRGs的实施也存在一些问题。一些利润低但需求量大的医疗服务将被取消。

鉴于公共医疗保险在中国的主导地位，中国医疗保险基金面临的压力甚至比美国还要大。DRGs在美国的影响也是中国实施这一政策的动力和经验。同时，如何防止医生/医院谎报DRG分组，如何避免DRG分组的地区差异，将是DRGs在中国实施的必然问题。

DRGs国内发展现状及相关政策描述

多年来，中国一直在探索医疗保险支付改革。国家健康保险局成立后，改革步伐明显加快，DRGs已开始试点。

2004年，卫生部发布《关于开展疾病收费管理试点工作的通知》，提出在7个省市开展30种疾病收费管理试点工作。

2011年，国务院办公厅发布了《关于2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，要求年底前将临床路径数量增加到300条，50%的一级医院和20%的二级医院实行每所医院不少于10种和5种疾病的临床路径管理。

2016年7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部发布了《关于推进医疗服务价格改革的意见》，其中提到“到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区按病种收费的病种不得少于100种”。

2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部发布《关于推进疾病收费的通知》，全面推进疾病收费改革。该通知公布了320种疾病的清单，供各地在推广按疾病收费时选择。

2019年，国家医保局等四个部门发布了《关于发布疾病诊断相关群体付费国家试点城市名单的通知》。DRG支付全国试点工作小组确定京津等30个城市为DRG支付全国试点城市。付款方式将在2020年模拟，实际付款将在2021年开始。

在北京的带领下，国内一些城市已经有了一些DRGs实施的经验和成就。

北京市试点医院2014-2016年效果评价总结显示，北京市试点医院3年盈余率为9.95%，DRGs 6组3年盈余率超过50%，3年赤字率超过10%的7组。最终结果表明，试点医院在控制医疗费用增长率、医疗效率和治疗效果方面优于控制医院。

与中国目前基于项目的收费相比，DRGs通过将医院利润与医疗费用挂钩，有效地控制了不必要的医疗费用。

云南省楚雄州陆丰县的“DRG陆丰模式”也被评为全国十大医疗改革经验之一，被誉为“中国农村DRG”。2013年，陆丰县在国家和省级专家组的指导下，启动了国内二级医院DRGs支付系统的改革，并取得成功，形成了符合陆丰县实际、在当地县级医院具有可移植性的DRGs支付系统。到2016年底，DRGs支付系统将覆盖全州所有18家县级公立医院。

作为DRGs医疗改革的基准，“陆丰模式”在一定程度上证明了DRGs可以为多方利益相关者群体带来利益。

首先，健康保险基金的利用率下降。陆丰县新型农村合作医疗基金使用率从2012年(改革前)的100.39%下降到2016年的88.54%。

其次，平均住院费用降低。2016年，陆丰县县级平均住院费用为3308元，比省平均水平低446元。2016年，楚雄州县级平均住院费用为3324元，低于省级平均水平。与DRGs实施前的2014年相比，年均增幅仅为5.6%。玉溪市九所县人民医院的平均成本从2015年的4131元下降到2016年的3630元。

医院工作人员的收入增加了。以陆丰县人民医院为例，2012年至2016年，职工人均年收入增长33.64%。然而，玉溪市人民医院医务人员的工资在2016年同比增长了27.2%，明显好于同省的DRGs医院。

然而，就目前情况而言，DRGs作为一种创新的医疗保险支付方式，其国内发展仍有很长的路要走。

主流的医疗保险支付方式已经显示出其弊端。医疗保险支付总额根本没有考虑疾病的差异，导致医生处方不足，同时影响医疗质量。然而，尽管考虑了疾病之间的差异，但病人的个体情况却被忽略了。这些问题为DRGs创造了发展机会。

2019年新政策的目标是继续将DRGs小规模试点项目的经验推广到更多城市。

该试点项目覆盖各级城市，对以后的全国推广更有借鉴意义。根据该政策，DRGs试点项目将于2020年模拟，实际支付将于2021年开始。因此，瑞安伙伴公司认为，DRGs对国家一级所有层面的影响最早要到2022年才能实现。

DRGs的未来影响是什么

DRGs的实施将会给付款人、医院、病人、制药和机械企业等带来不同的影响。我们将不同的角色总结如下。

付款人:缓解医疗保健基金的压力

对缴费者来说，政府期望DRGs的实施能在一定程度上缓解医疗保险基金的压力。以美国为例。自1983年DRGs实施以来，医疗保险总住院费用增长率从1983年的18.5%下降到1990年的5.7%，手术费用增长率从1984年的14.5%下降到1992年的-6.6%，大大缓解了医疗保险基金的压力。然而，德国和加拿大在实施DRGs计划后，也显著控制了医疗费用的增长，并稳定了其相对国内生产总值。

此外，DRGs的实施有利于支付者和医院之间医疗保险的结算。过去，付款人和医院之间的医疗保险结算需要准确和详细的诊断、药品、设备、消耗品等。在DRGs系统下，付款人只需按代码结算，大大提高了相关部门的结算效率。

同时，DRGs可以生成系统的疾病数据，这有利于社会疾病管理。DRGs的实现是基于编码系统和信息处理系统。可以预测，该信息系统可以记录和收集更完整的流行病学和外科数据，提高政府和医院的疾病管理效率。

医院:增加收入和提高服务效率

对于医院，DRGs将借鉴国内外经验，提高医院管理效率，增加医院收入。

首先，提高医院管理效率，优化诊疗方案。由于DRGs各集团的医疗保险支付标准固定，为了用有限的医疗费用治愈患者，医院必须优化诊疗方案，严格遵循临床路径。例如，在美国，DRGs实施后，病人的平均住院天数从10.4天减少到6.7天。DRGs试点医院的平均住院时间也从实施前的8.75天逐渐减少到实施后的6.62天，表明医院诊疗方案已经得到优化。

其次，它有助于提高卫生资源的利用率，接收更多的病人。住院天数的减少进一步提高了医院，特别是大型医院接收病人的能力，并提高了高质量医疗资源的利用率。陆丰县人民医院是陆丰县最大的公立医院，其出院人数从DRGs之前的2.5万增加到DRGs之后的3.1万。然而，其他试点医院的年平均住院患者人数显著增加。

最后，医生的工资和收入应该增加。接收更多的病人意味着更高的医院医疗收入和医务人员的更高收入。以陆丰县人民医院为例，其医疗服务年收入从DRGs之前的9200万元快速增长到DRGs之后的1.59亿元。员工福利也有所提高，人均年增长率为33.64%，高于没有DRGs的对照医院。

DRGs敦促医院通过缩短患者的平均住院时间来减少单个患者的医疗费用并提高整体医疗收入。

此外，实时DRGs可以提高医疗服务效率。严格遵循临床路径可以减少术前不必要的检查项目和次数，缩短术前准备时间。医院间考试形式的互认可以减少重复考试的时间浪费，提高考试效率。同时，通过日间手术、康复和转院，可以缩短患者的住院时间。

患者:降低费用，提高医疗质量

对于病人来说，DRGs有望降低医疗费用，同时提高医疗质量。DRGs的实施敦促医院和医生以最佳和最经济的资源治疗疾病，避免不必要的大量处方和检查。以云南省禄丰县DRGs试点项目为例，DRGs实施后，2016年县级医院整体平均住院费用为3308元，比云南省同级医院平均水平低446元。

在一定程度上，“看病难”的问题已经解决了。DRGs敦促医院优化诊断和治疗方案，缩短患者住院时间，从而提高接收患者的能力，使更多患者能够享受高质量的医疗资源。陆丰县人民医院出院人数从DRGs之前的25000人增加到DRGs之后的31000人。在床位数量不变的情况下，患者接待量增加。

严格遵循临床路径的优化诊疗方案进一步提高了患者的素质。DRGs实施后，禄丰县人民医院门诊诊断与出院诊断符合率达到97.14%，治愈率和好转率达到99.03%，明显高于实施前水平。

> > > > >制药机械企业:带来一系列潜在挑战

预计DRGs将给外国制药公司和设备耗材制造商带来一系列潜在挑战。

1.减少了药物/消耗品的总消耗量

为了达到国家支付标准，公共医疗机构可以减少不必要的药品和个别病人的检查项目。与此同时，医院也更喜欢处方通过一致性评估的低成本仿制药。例如，在法国，非专利药品的处方比例在DRGs实施前不到20%，而在药品注册管理制度实施后上升到60%以上。

外资企业战略:加快创新药物在中国上市。

2.竞争对手的变化导致竞争战略的紧急变化

以原研究药物为例，竞争对手从国内仿制药扩展到DRGs集团内的其他费用实体，包括诊断、耗材、住院、手术和康复。

外资企业应对策略:DRGs集团或临床路径整体，设计推广策略。

3.最终客户(主要是医疗设备)的变化

DRGs导致有限的诊断，这增加了医院更新诊断设备的成本风险，并且可能导致医院不愿意更新诊断设备，因此它可能选择将一些诊断委托给第三方实验室。

外资企业战略:设备企业需要调整对第三方实验室的渠道覆盖和销售努力。

另一方面，DRGs也会给外国制药公司和设备制造商带来一些机会。

1.合规推广的重要性增加

“医学支持医学”的模式将很难存在。医生处方的重点将回到药物的临床价值(疗效/安全性)和诊断的必要性。因此，促进合规将变得更加重要，这是外国公司的优势。

外资企业的应对策略:质疑竞争性产品的有效性和安全性缺陷。

2.为医院和企业之间的合作创造更多的机会

DRGs的顺利实施需要完善的编码系统和配套的医院信息系统。在大多数医院不熟悉信息系统建设的现状下，也为企业与医院合作创造了机会。反过来，这也是外资企业更擅长的。

外资企业应对策略:成立内部工作组帮助医院搭建DRGs信息平台。

3.开发新的渠道，如零售和互联网医院

为了控制医疗费用，医院可能会逐渐将更多的处方流向医院外药房，以减少医院的医疗费用。为了减轻医院医疗费用的压力，应利用网络医院等新渠道，尽可能将慢性病患者的处方转出医院。

外资企业的应对策略包括建立药店和网上医疗团队，并提前规划新的渠道。

未来2-3年将是企业为DRGs做准备的关键时期。企业需要积极应对。一些战略的实施将在很大程度上决定未来5-10年的发展绩效。

针对药械企业的建议

对于制药机械企业，建议在产品规划中，对通过仿制药一致性评价的原研究产品，制定灵活的定价策略。未上市产品需要加快创新产品的研发和注册。

在团队建设方面，企业医疗团队的重要性日益增加，有必要帮助医院/医生优化诊断和治疗计划，并提供临床路径建议。同时，零售团队的建设也非常重要。国外案例已经证明，为了降低诊疗成本，DRGs的实施将促进处方外流。

在产品推广策略方面，临床团队的推广重点是临床价值，同时也要强调经济效益，制定相关的处方经济学研究，传递医生信息。以医生的未来需求为主要陈述，帮助医生完成他的表现。

最后，企业还需要加强与DRGs相关的院企合作，如信息系统建设、诊疗方案优化等。