广东肺炎医保_ 一位89岁中风老人的最后44天

: 8: 00文健

9年12月19日，89岁高龄母亲入院的第42天这一天，他收到了医生的口头通知，说他母亲可能熬不过今晚。在过去的42天里，他一直处于焦虑和困惑之中。

9年11月8日，宪章的母亲因急性中风(中风)入院。急性期后，由于肺炎和其他并发症，她多次进入危险期。在这短短的42天里--可能是他母亲生命的最后阶段--她处于半昏迷状态，一次又一次地被抬上担架，并插上胃管。她已经通过了广州的四家医院。

这时，宪章对目前住院的第四医院充满了感激之情——医生们在住院15天后还没有把他们“赶出”医院。

和前三家医院，除了一家二级医院由于医疗标准有限而无法应付并发症，以及另外两家三级医院，当患者住院一段时间，且患者尚未完全康复时，医生不愿意将他们转到另一家医院。从他住进第四医院的第一天起，章程就开始担心了。如果他这次再次要求转院，他不知道可以利用哪些熟人找到愿意接受他母亲的第五医院。

法规一直受到一个问题的困扰。当病人还没有进入完全稳定期时，医院为什么不能等待病人被转移？他在广州奋斗了几十年，有稳定的收入、房地产和人脉，是社会中的中上层阶级。他母亲也有健康保险他们在一个拥有丰富医疗资源和54所三级医院的首都城市，但他们却在不断寻找接收医院的两难境地。资料来源:昨天

他不知道的是，在他眼里，病人是亲戚，他的母亲想不惜一切代价继续他的生活。在医疗保险控制费、医院评估和医院经济效益的多重约束中，医院和医生眼中的病人被称为“自费病人”、“医疗保险病人”、“重症病人”和“康复病人”每一种标签不仅与相应的诊断和治疗选择有关，还涉及到一整套医疗服务的收入和风险计算。标签背后是不同监管部门的不同评估体系、不断发布或前后变更的政策和指令，以及显式或隐式且难以思考的显式或隐式规则。与

宪法的遭遇绝不是一个孤立的案例。

住院不得超过15天，医院如何选择患者？1989年11月8日上午，宪章的89岁母亲突然坐在地上，无法起身。她一句话也说不出来，只有喉咙发出微弱的声音。

岁的老人第一次住院时处于昏迷状态。他失去了说话和吞咽功能。他插了一根胃管，只能喂液体经过两天的治疗，病情逐渐稳定，并恢复到半昏迷状态。住院第11天，医生告诉公司章程，患者已经过了急性期，住院时间不能超过15天，需要转到另一家医院。与此同时，医生建议他们可以帮助联系下级二级医院。但是那天，老人开始发烧，被发现是肺部感染引起的肺炎，是中风引起的并发症之一。医院采取紧急措施退烧。章程担心疾病反复发作，并询问医生是否可以在医院多呆几天。医生很尴尬，说:“医疗保险规定住院不得超过15天。”

通过广东省健康保险条例，未发现“住院不得超过15天”的字样近年来，宪法之母这样的情况在广州发生过多次。媒体报道很常见。每次广东省健康保险局驳斥没有相关规定的谣言。

，一位在广东公立医院系统工作多年，现已开始创业的民营医院院长，分析认为上述情况与医疗保险没有太大关系，很可能涉及“床位周转率”，这是过去公立医院绩效评估的一个指标。这一指标要求公立医院提高医疗效率，缩短住院时间，这与医院评级密切相关。根据这一评估标准，如果已经度过急性期的中风患者，如特许状母亲，也在康复阶段住院，病床周转率将大大降低

△照片来源:昨天

另一个更重要的原因在于大型公立医院普遍实行的与创收相关的奖金机制

家大型公立医院，尤其是大城市的三级医院，很难找到一张床位。大型公立医院就像餐厅，病床就像餐厅里的桌子。“如果像广州这样的大医院的床位每天不到3000元，医院就会赔钱”一位医学领域的专家解释道每个医院的内部评估都有一个“人均收入”指标。如果某个部门的人均收入低于整个医院的人均收入，就意味着该部门要依靠其他部门的支持，因此该部门的人均奖金也会降低。因此，即使该部门主任的亲属住院，他们也会遵守这一规则，因为他们不愿意得罪该部门的其他人。

在病床周转率和人均收入指数的压力下，大型公立医院对住院患者的选择性倾向也很明显:住院收入越高，住院时间越短越好。

因此，大型公立医院首先愿意选择有急性疾病和外科需求的住院患者。这些住院病人住院的头三天是最昂贵的，因为各种检查和手术措施都在头三天内进行。随后，费用将继续下降，因此一旦病人的病情显示出稳定的迹象，医院将要求病人转到另一家医院。

在这类住院病人中，大型公立医院更喜欢自费选择病人，因为自费病人的费用结算是实时的，病人住院时费用结算将很快完成，医院的收入是最安全的。相比之下，只有部分医疗保险患者自己支付的费用会立即结算，其余需要医疗保险支付的费用会按季度结算，并通过医疗保险支付给医院。

在广东省于2018年全面实施DRGs大数据支付系统之前，当地实施的是总量控制系统，每季度结算一次。到年底，各大医院可能会停止为医疗保险金额用完后需要结算的部分支付医疗保险。这也导致各大医院在年底搪塞病人，甚至连“盈利”的医疗保险病人，如心脏支架和肝移植，也不会接受他们，要求他们明年再做手术。不幸的是，公司章程的母亲正是最不愿意进三级医院的病人，也是一个“经济价值”低的病人首先，她在这家3A医院总共花了3万元，住了13天。平均住院费用不高，不到3000元。她的病情稳定后，费用会更低。其次，她是一名医疗保险患者，年底入院。在这3万元中，只有5000元是她自己掏腰包支付的。医院能否得到医疗保险结算的剩余部分仍不得而知。在这样的不确定性下，医院此时只能要求她转到另一家医院。当他离开时，医生安慰了他，但这真的是不可能的。他出院15天后可能会回来。15天分离的原因是，只有这样，我们才能摆脱医院“分裂住院”的嫌疑。

预防“分解住院”是各地医院评估的另一个指标，旨在防止医院将一次住院应完成的病例分解成几个住院病例，从而根据增加的住院项目收费由于住院费用主要由医疗保险报销，过去曾有许多病人和医院“合谋”制造和增加住院病例。这样，病人可以作为病人住院，并报销更多的医疗费用。然而，医院可以通过做更多的住院病例获得更多的医疗保险收入。

收到重病通知，面临第二次调职。如果母亲进入相对稳定的恢复期，公司章程不反对转到二级医院或康复医院。然而，母亲一直在发烧，肺炎还没有完全治愈。因此，该章程拒绝了将第一家3A医院转介给下级医院的建议，并委托该关系另找一家3A医院。

最初计划将第一家3A医院的15天住院期转移到另一家医院，但不想在老年人住院的第13天通知规章制度。第二个3A医院建议神经科立即转移医院，因为“还不确定两天后是否会有床位。”

于11月21日星期四下午6时被转移至第二3A医院。章程没有太多的担心。在转移过程中，母亲的肺炎没有好转，发烧也没有消退。入院两小时后，医院还发现她的心脏有房颤，脑梗死面积大，可能复发。医院立即发出了重病通知住院期间，母亲的情况非常危急。由于普通抗生素的耐药性，医生不断更换新的抗生素。最后，在住院的第四或第五天之后，病人的病情得到了控制，发烧减轻了，他的眼睛变得明亮了。

但是这时，医院提出了转院的要求转移的原因不是住院时间，而是医疗保险费——母亲的住院费不能超过3万元。在这家医院，特许状的母亲使用非常好的抗生素。住院8天后，费用接近3万元的上限。

医院是广东省最古老的医院，也是广东省三大医院之一。章程费了很大力气才转到这家医院。经历了母亲的多次病情后，这次他不敢贸然转到医院，于是他问医院能不能留在医院观察几天，等病情完全稳定后再离开。医生仍然不好意思说他无能为力。根据规定，只要一个人能住在这家医院，未来的费用可以在没有医疗保险的情况下自费支付。令他惊讶的是，医院指出这种转变现在是不可能的大约一两年前，病人可以在医疗保险和自付费之间转换身份，并反复办理出院和入院手续。“健康保险”和“自费”可以在信息系统中作为两种不同的身份，反复住院，以避免健康保险监管。这种方法不仅不影响住院相关的考核指标，而且可以为医院创造更多的收入，这在医生中很受欢迎。大约在2018年，健康保险监督员发现了这种情况，并及时予以制止:只要是同一个人和同一病历号，就不能将其转换为健康保险和自我支付的双重身份。

广东省某三甲医院神经外科主治医师表示，章程中母亲的病情理论上可以从同一家医院的神经内科转到呼吸科，因为她的中风病情已经稳定，现在患有重症肺炎。医疗保险就是这样被允许的:由于不同的疾病被同一家医院的不同科室接纳。然而，在实践中，呼吸科不愿意接受有其他疾病记录的病人。此外，在这个过度拥挤的3A医院，年底是呼吸道疾病高发的时期，床位和医疗保险配额最紧张。

在多次恳求下，医生给出了另一个关于自费的解决方案:首先，规定的母亲应在入院前办理出院手续，然后她应自费进入医院的综合科。看了医生给全科医生的价目表后，章程深吸了一口气。除药品价格与医院普通病房一致外，其他项目增加了几倍:日床费分为几个档次，从500元到1100元不等，护理费为260元，住院费为300元。此外，按照广东省基本医疗服务项目收费标准，所有检查、治疗、手术检查等医疗服务项目将提高三倍。一些额外昂贵的检查项目，如(3000元至5000元)细胞分子诊断检查包，增加了40%；价格超过5000元的某个检验包将上涨30%...其他科室专家咨询，高职称500元/次，高职称300元/次，主治医师100元/次。根据

规定，如果母亲被转到全科医生部门，仅住院和护理费用一天就可达到1100 -1700元，加上药品、咨询和项目费用，15天内费用可能超过10万元。如果你住院很长时间，费用也将是整个家庭的一大负担。

最后，章程不再想麻烦朋友了，也不想让母亲一再他仍然把母亲转移到这家三级医院推荐的二级医院，重点是康复。目前，二级医院将作为过渡。如果病人的病情复发，他可以被转移到他承诺在15天后返回的第一家三级医院。双向转诊

:只有向下转移，但没有向上转移

看了母亲以前的宪章治疗报告。当他听说他母亲只退烧了两三天，这家二级医院的医生顿时脸色苍白他说:“肺炎最好稳定一周到两周，然后再复发。否则，将会重复出现。我们医院没有能力治疗它。”“

不幸地说，宪章的母亲于11月29日住进了第三医院，发烧发生在三天后，这仍然是由肺部感染的不完全恢复引起的。此外，母亲再次患有肝衰竭。二级医院担心这种情况会持续很长时间，病人会有问题。有人建议立即把规章制度转到医院。

这时，离特许妈妈离开第一家医院还不到15天，所以她不能回到第一家医院。宪章希望这家二级医院能直接把他转到三级医院。二级医院

无法直接联系三级医院进行转送。医生给了宪法一个建议，先把它转到三级医院的急诊科，然后从急诊科转到呼吸科的住院部。此外，医生提醒条例，仍然有必要找到熟人——在此之前，他们医院的转院病人被三级医院的急诊科拒绝。

这时，章程的混乱已经完全变成了愤怒。一方必须出院，而另一方不能保证住院。病人怎么能忍受这种罪行？他不知道的是，虽然双向转诊是医疗改革的目标，但实际上，向下转诊总是容易的，向上转诊总是困难的。经过多年的发展，中国的大型甲等医院已经成为超级航空母舰，而其余的二级医院在诊断和治疗方面却差强人意。大型甲等医院挤满了病人，而二级以下的医院很拥挤“经济价值”低的病人往往成为大医院的烫手山芋，并被一个接一个地转移到二级医院。然而，一旦二级医院不能处理这种情况，大型医院就会因为床位已满或医疗保险费用而关闭这些病人向上转诊的渠道。在广州这样的城市，这种情况也是不可避免的。

因时间紧迫，宪章不得不另找熟人。12月3日，母亲被转到三级甲等医院呼吸科，这是广东省最高的呼吸科。尽管如此，特许母亲的状况并没有改善。住院的第三和第四天，病人的发烧加剧，达到最高39.8度，血压最高超过200度。医院开始不断更换抗生素，同时，患者的肾功能和肝功能也出现了问题。她的身体变得极其脆弱，就像一艘漏水的船，随时可能沉没。每当出现新问题时，就会使用新药来抑制它们，然后就会出现新问题，然后就会使用新药平衡...在医院呆到第10天时，规章制度会变得紧张起来，每次医生巡视时，他都害怕医生会要求转到另一家医院。可能母亲的情况真的很危急，甚至不符合正式的出院指示。医生没有提到自愿出院的问题。

9年12月14日，医生终于找到了规定。他谈论的不是转移，而是病人的危急情况。他问自己是否会接受人工心脏按压、呼吸机、重症监护病房等。如果他获救了。

这一次，章程和弟弟讨论并达成了“不治疗跌打损伤，不用药”的共识。他们心中也达成了另一个共识:母亲可以随时离开

名候鸟式病人和无助的医生以及

名特许母亲的经历将永远结束。但是尚未解决的问题仍然困扰着亲属。如果你一直住在第一医院，你妈妈现在情况稳定吗

"从一家医院到另一家医院，医疗保险的总费用没有减少，反而增加了病人的负担如果你找不到你认识的人转到另一家医院，你妈妈已经死了吗？“

住院，直到情况稳定后再出院，这个合理简单的普遍原则，为什么在现实中不可行？最后，病人及其家属被无情地频繁转移，而这一现象是医疗管理和医疗保险双重政策叠加的背后。医院和医生正在努力应对，不可避免地会出现行为扭曲。

△照片来源:昨天

从医疗行政主管部门的角度来看，无论是床位周转率还是人均创收指数，公立医院的评估逻辑都是，给定资源，一定数量的床位，或者一定数量的医务人员，应该尽可能提高“产出”。这一产出有时通过治疗更多的病人(例如，增加病床周转率以提高病人治疗率)来衡量，有时通过更多人的平均收入来衡量。这种评估逻辑从医院的服务供给方面出发，并不缺乏合理性，因为近年来公立医院，特别是大型公立医院，越来越多地被推到公益性和公共服务机构的角色上。一方面，

家公立医院受到公共福利机构的制约，不能独立决定医生的工资、治疗项目费用和药品价格；另一方面，他们在生存方面被推向市场，不得不依靠自己的服务收入来养活医院和医生。因此，在有意识和无意识之间，医院开始选择病人，在创收和避免医疗保险处罚两个原则下做出选择当公立医院改革没有取得完全进展时，医疗改革政策容易出现“政策在上面，对策在下面”的局面；当主管发现了一个“对策”并阻止了一个“对策”时，他没有想到这可能是一个像宪章之母一样的病人——一个89岁的老人，他被迫转到另一家医院，在他最需要住院治疗的时候变成了一个“候鸟病人”。

从医疗保险监管的角度来看，2018年元旦之前，即DRGs大数据医疗保险支付系统在全省推广之前，广东已经存在候鸟患者当时，广东省的医疗保险缴费采用了总量控制制度。一旦医院接收了太多的病人，医疗费用太高，特别是当年底可能超过年度费用目标时，医院就会搪塞住院病人。

广东省医疗保险厅曾提出，在2018年1月大数据DRGs实施后，每个案例将由自己的DRGs集团支付。疾病越复杂，得分越高，医院将获得的医疗保险费用也越高。在新系统下，医院将不再因为成本控制而搪塞病人。但是为什么宪章之母仍然面临这种情况？广州一家3A医院的脑外科主任直言不讳地说，医院仍在熟悉DRGs的大数据规则。在大数据DRGs支付系统下，疾病组中医院的得分(即疾病组可以从健康保险基金获得的金额)取决于该年该市所有相同疾病组的平均得分。根据这一规定，每家医院直到年底才能获得平均得分数据，以便用健康保险基金结算。因此，医院对疾病组的评分缺乏预见性，往往以前一年类似疾病组的结算费用作为确定诊疗服务数量的依据。

大数据DRGs实施仅两年，而广州医院仍在探索新的规则，医院和医生自然不敢冒险，尤其是到了年底，他们在接收住院患者时更加谨慎。负责看病的医生也必须成为一个“清算人”

和宪章的母亲，一位89岁的病危老人，在2019年冬天像候鸟一样在家乡迁徙，成为中国医疗改革这个特殊阶段各种因素叠加下最后相遇的唯一承担者。

(章程在本文中是假名新闻稿发布前夕，我们得知他母亲于12月21日上午去世)

王晨|投稿人

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