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1、病史和问卷
《里昂共识》强调询问病史的重要性。质子泵抑制剂对GERD非典型症状患者的疗效不如对典型症状患者的疗效。因此，对于GERD症状不典型的患者，可适当增加质子泵抑制剂的剂量或疗程。然而，《里昂共识》指出:基于病史的诊断准确率不高，即使是胃肠专家也只有70%的敏感性和67%的特异性；胃食管反流病问卷(GERDQ)和反流病问卷(RDQ)等问卷也有局限性。然而，病史和问卷调查仍然是GERD诊断和评估的首选方法
2，PPI试验
PPI试验因其使用方便、价格低廉而得到广泛支持，但也导致GERD过度诊断和PPI过度使用。“里昂共识”指出，约69%的糜烂性食管炎(EE)、49%的非糜烂性反流病(NERD)和35%的通过内窥镜和食管动力性反流监测的正常胃灼热患者在PPI试验中缓解与内镜检查和食管动态反流监测相比，PPI试验诊断GERD病的敏感性为71%，特异性仅为44%。非典型
症状(如胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等)的GERD患者的质子泵抑制剂治疗反应。)较差，PPI试验的诊断率降低。
名正常酸暴露和反流性超敏反应患者对质子泵抑制剂试验的反应也很差。如果GERD患者组包括酸暴露正常但有反流相关症状的患者，则真正的GERD患者对质子泵抑制剂的反应率可能会降低。罗曼等人包括78名质子泵抑制剂反应差的患者。阻抗-酸碱度监测显示7例异常酸暴露、28例相对湿度和43例功能性胃灼热。共发现4，296例反流事件，其中417例(9.7%)与症状有关，表明PPI反应差的患者中大多数反流事件与症状无关。除了纠正异常酸暴露外，对这类患者的治疗还应注意食管过敏和食管过敏适应症
3，内镜检查和食管活检
:当PPI试验无效时建议内镜检查
内镜对GERD诊断有较高的特异性，但敏感性较低“里昂共识”提出了新的建议:内镜下重症食管炎[洛杉机(LA)-C级和洛杉机-D级)，巴雷特食管病变粘膜长度> 1 cm，食管狭窄，符合上述任何一种条件均可诊断为GERD当胃灼热患者未服用质子泵抑制剂时，30%的患者在内镜下能看到食管粘膜损伤，而服用质子泵抑制剂后仅有10%的患者能看到食管粘膜损伤，其中以LA-A级居多。LA-A级GERD无特异性，5% ~ 7.5%的健康对照组在内镜下表现为LA-A级由于内镜医生观察的异质性，在内镜下抗反流手术前，LA-B级GERD患者仍需要食管动态反流监测。
嗜酸性食管炎(EoE)可引起胸痛、胃灼热、吞咽困难等。无病理活检的内镜检查不能排除EoE罗马ⅳ标准建议内镜食管活检排除EoE同时，食管粘膜病理(包括炎症、基底细胞增生、乳头状增生、细胞间隙增大等。)对NERD、RH、FH和健康对照的鉴别具有临床意义Kandulski等人包括62名顽固性胃灼热患者。食管活检显示，与FH相比，NERD患者食管黏膜细胞间隙扩张和组织病理学评分明显高于FH患者(p < 0.05)。0.01)
4、食管动态反流监测
“波尔图共识”肯定了阻抗-酸碱度监测在GERD诊断中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共识基于“波尔图共识”的“里昂共识”提出阻抗-酸碱度监测是GERD诊断的“金标准”，并着重介绍了阻抗-酸碱度监测的一些新参数的定义和临床价值。适应症
:内镜检查正常、症状不典型和/或在抗反流手术前的患者
(1)逆流监测模式(不同于纯酸碱度监测)
1。无线酸碱度监测:
无线酸碱度监测可将监测时间延长至48小时或96小时，以提高GERD诊断率它特别适用于不能耐受鼻导管且高度怀疑GERD但其导管酸碱度监测为阴性的患者。局限性是成本太高，无法推广。
2。阻抗-酸碱度监测:
阻抗-酸碱度监测的优点是能够清楚地识别所有回流(液体、气体或混合回流)，所有酸度(酸、弱酸、非酸)，确定回流方向，以及症状和回流之间的关系。“里昂共识”提出阻抗-酸碱度监测是诊断GERD的“黄金标准”。对于不使用或停止使用质子泵抑制剂的患者，简单的酸碱度监测是否可行，以及是否GERD；存在与否还不清楚。使用质子泵抑制剂的患者需要进行阻抗-酸碱度监测，以判断酸、弱酸和非酸反流与症状之间的关系，并确定质子泵抑制剂疗效差的原因。一项系统综述表明，弱酸(pH 4 ~ 7)反流是最常见的反流形式的患者进行质子泵抑制剂和阻抗-酸碱度监测，这是一个重要的原因不佳的质子泵抑制剂的功效。
(2)阻抗-酸碱度监测相关参数
《里昂共识》对这部分内容提出了新的建议(包括参数和判断标准)
1。酸暴露时间(AET):
AET是食管远端酸碱度< 4%的时间帕特尔等人发表的一项前瞻性研究包括187名质子泵抑制剂疗效不佳的患者，他们需要进行阻抗-酸碱度监测。异常AET可独立预测抗反流疗效“里昂共识”提议:AET有限公司；4%是一个合理的反向流动，AET & gt；6%可诊断为病理性反流，4% ~ 6%为中位数
2。回流事件:
回流事件包括酸、弱酸和非酸回流。罗曼和其他研究发现，自动阻抗-酸碱度监测分析导致非酸性反冲洗事件的增加。他们建议在自动分析监测反冲洗事件后进行人工验证《里昂共识》提出:回流事件> 80次/24 h为异常回流，生物回流事件< 40次/24 h，40 ~ 80次/24 h为中值当AET为4% ~ 6%且GERD不能明确诊断时，反流事件可以辅助诊断。
3。反流后吞咽诱发蠕动波指数:
反流后蠕动波指数通过人工计算获得，反映食管清除能力PSPW指数越低，食管清除能力越差PSPW指数与多次快速吞咽相关，用于评估食管收缩“储备功能”Martinucci等人对103例胃镜检查阴性的烧心患者进行了磁共振波谱后远端收缩积分(DCI)与阻抗-酸碱度监测参数之间的相关性研究，发现磁共振波谱后DCI值的增加与PSPW指数呈正相关(R = 0.626，P & lt与AET呈负相关(r =-0.699，P & lt0.01)
PSPW指数对鉴别反流性食管炎(re)、NERD、FH和健康人有重要意义(敏感性为99% ~ 100%，特异性为92%)Frazzoni等人的回顾性研究发现，难治性食管炎患者的PSPW指数明显低于治愈性食管炎和NERD患者(16: 30，p = 0.00316至29，p = 0.003)
4。基线阻抗值:
食管粘膜完整性破坏:食管粘膜DIS增加，基线阻抗值在食管静息或动态阻抗监测中降低Kandulski等发现食管远端的基线阻抗值在食管返流和食管返流患者中明显低于食管返流患者(P均< 0.01)，低基线阻抗值与异常酸暴露和食管返流增加有关。
基线阻抗可以反映食管黏膜的完整性，基线阻抗的降低表明食管黏膜的完整性受到了损害。与FH患者和健康对照组相比，EE、NERD和RH患者的基线阻抗值较低。与治愈的食管炎和食管反流病患者相比，食管反流病患者具有较低的基线阻抗值。将Martinucci和其他内镜阴性烧心患者在质子泵抑制剂治疗8周后分为两组，其中30例NERD患者(症状缓解> 50%)、30例FH患者(症状缓解≤50%)和20例健康对照组。结果表明，健康对照组与FH患者的基线阻抗无显著差异，但NERD患者的基线阻抗明显低于FH患者和健康对照组(P均< 0.05)因此，基线阻抗在鉴别胃排空障碍和返流相关的胃灼热中具有重要价值
由于频繁的吞咽和反流事件会影响基线阻抗监测的结果，因此夜间睡眠期间监测的基线阻抗是最好的，称为平均夜间基线阻抗(MNBI)帕特尔等人发现食管远端的MNBI值与AET呈负相关(r =-0.5，P & lt0.01)，并能独立预测抗反流效果2016年对289例胃灼热患者(包括68例RE和221例NERD)和50名健康对照者进行的前瞻性研究显示，PSPW指数和MNBI值对RE的诊断敏感性最高(分别为100%和91%)，PSPW指数和MNBI值可提高GERD患者的诊断率。
粘膜阻抗通常通过收集食管鳞状上皮和胃柱状上皮结合线以上2、5和10 cm处的粘膜活检标本来测量，并且与食管粘膜炎症有关与阻抗-酸碱度监测相比，粘膜阻抗具有更高的特异性(95%对64%)和阳性预测值(96%对40%)，可用于区分GERD病与EoE和健康对照。经质子泵抑制剂治疗后，粘膜阻抗可恢复正常，与阻抗-酸碱度的基线阻抗相似。目前，对标准价值还没有达成共识，这还需要进一步研究和阐述其在GERD管理中的作用。
(3)反流-症状相关性
“里昂共识”指出，如果确定“反流-症状相关性”的理想间隔是2分钟，即症状发生在反流事件后的2分钟内，则认为该症状与反流事件有关。评价“反流-症状相关性”的指标包括症状指数和症状相关概率“反流-症状相关性”的阳性定义是症状指数> 50%或SAP > 0.01；95%症状指数和汁液指数不仅适用于纯酸碱度的回流监测(如酸回流)，也适用于所有阻抗-酸碱度的回流监测。症状指数和SAP的使用有助于判断反流与症状的相关性。
症状指数和重症急性胰腺炎的联合使用为反流症状相关性提供了最好的证据一项评价反流监测参数预测非心源性胸痛疗效的研究发现，AET异常对预测疗效的敏感性最高，单个AET异常、阳性症状指数或阳性SAP的特异性有限(分别为70%、88%和85%)，但联合分析AET异常、阳性症状指数和阳性SAP时，特异性可达98%因此，在解释这些参数时，应考虑食管动态反流监测的临床特征和其他反流参数。
5，高分辨率测压
(高分辨率测压，HRM)
适应症:食管运动功能应在抗反流手术前或GERD治疗无效时进行评估，并要求进行HRM检查。
(ⅰ)食管胃结合部屏障功能(EGJ)
1。EGJ形态学:
EGJ是一个复杂的结构，包括食管下括约肌(LES)和膈脚(C农村膈)两个收缩部分“里昂共识”将EGJ形态学分为三种类型:第一类:LES与膈肌足完全重叠；第二类是LES和膈肌脚间隔，间隔< 3厘米；第三类为与膈肌脚间隔≥3厘米的大隐静脉类型3进一步分为两个亚型，3a和3b。3a型呼吸倒置点仍在膈肌脚水平，而3b型呼吸倒置点在LES水平托隆等人分析了130名GERD患者的心率变异性和阻抗-酸碱度监测结果，发现与EGJ 2型和1型患者相比，3型患者的反流频率(61倍至45倍，P & lt0.03；61倍至25倍，损益；0.01)和AET(12.4%对4.2%，损益；0.02；12.4%至1.5%，损益；0.01)，且LES与膈肌脚间距越大，反流越严重。
2。EGJ压力:
食管胃结合部收缩积分(EGJ积分)是评价EGJ屏障功能的又一指标，也是“里昂共识”提出的新观点之一EGJ-CI的计算设置在胃压区的上部，连续3个安静呼吸循环，并使用DCI计算原理获得谢等的研究结果表明，早发性高血压、神经发育迟滞、生殖健康患者的置信区间明显低于健康对照组(22、26、30 ~ 63，P均< 0.01)；与正常EGJ综合征患者相比，EGJ综合征异常患者更有可能出现阻抗-酸碱度阳性结果和内镜下食管炎表现。“里昂共识”提出EGJ-CI是一个新的参数，其对GERD的诊断价值有待研究。
(2)食管蠕动功能
“里昂共识”用DCI评价食管收缩强度:①收缩≥50%与DCI >有关；450毫米汞柱厘米秒(1毫米汞柱= 0.133千帕)和无缺陷的完全收缩②DCI收缩≥50 %& gt；450毫米汞柱厘米秒，碎片/断裂缺陷> 5厘米③DCI收缩≥50%；450毫米汞柱厘米秒是无效的食管运动(IEM)，包括弱收缩(DCI 100~450毫米汞柱厘米秒)和收缩损失(DCI & lt；100毫米汞柱厘米秒)④DCI & lt 100%收缩；100毫米汞柱厘米秒是失去蠕动
从NERD到RE再到巴雷特食管，食管蠕动功能越来越差无效收缩比例高会增加AET异常，尤其是仰卧位，并增加反流。
(3)两次挑战测试
1。磁共振波谱测试:
磁共振波谱后的收缩强度是食管“收缩储备”的标志当食道中有“收缩储备”时，HRM显示MRS后DCI收缩大于单只燕子的平均DCI。磁共振波谱测试是连续5次，每次2 ~ 3 s，每次2毫升3个磁共振序列的平均DCI是评估食管“收缩储备”最可靠的方法磁共振波谱可用于评价IEM患者抗反流术后的疗效，预测吞咽困难并发症
2。快速饮水挑战(RDC)试验:
RDC试验的原理是吞咽200毫升水30秒，增加中枢和外周吞咽抑制，导致深层食管体抑制和LES完全放松RDC试验最重要的临床效果:①区分EGJ出口梗阻和贲门失弛缓症快速饮水后EGJ出口梗阻患者的胃食管反流放松，而贲门失弛缓症患者的胃食管反流不放松，食管胃压力梯度明显高于EGJ出口梗阻患者。②红细胞生成素试验为诊断子宫内膜异位症提供了支持依据文献报道，83%的健康对照者在快速饮水后能观察到有效收缩，而分别只有70%和30%的NERD和EE患者能观察到有效收缩
简而言之，“里昂共识”吸取了近年来的最新研究进展和该领域专家的经验，侧重于更新GERD的诊断方法和确定GERD的诊断标准总结如下:①病史、相关问卷和对质子泵抑制剂治疗的反应不足以诊断GERD，但对GERD研究有重要意义(2)满足内镜表现的严重食管炎(左-C和左-D级)和巴雷特食管病变粘膜长度> 1 cm、食管狭窄或食管动态反流监测提示AET > 1；6%可诊断为病理性反流(3)当GERD不能通过内镜和酸碱度监测或阻抗-酸碱度监测结果(包括LA-A和LA-B等级，AET 4% ~ 6%，反流事件40 ~ 80次/24 h)得到证实时，“反流-症状相关性”可提供支持性证据④食管黏膜活检(病理评分，DIS)、食管蠕动功能评价(包括EGJ凹陷、食管裂孔疝、食管动力不足)和新的阻抗指数(MNBI值、PSPW指数)可为GERD病的诊断提供辅助依据⑤AET & lt；4%或逆流事件< GERD可排除40次/24小时
胃食管反流病的特点是症状多样，机制复杂，食管敏感性高，对质子泵抑制剂的反应具有明显的异质性。在“波尔图共识”的基础上，“里昂共识”更新并提出了新的指标，如MNBI值、PSPW指数和EGJ-竞争指数，这些指标将越来越规范地指导GERD的诊断和治疗，并趋于个性化。
编辑:冯英
