2019职工医疗保险_《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》政策解读

日前，自治区人民政府办公厅正式发布了《关于职工生育保险和基本医疗保险合并实施的意见》(宁政办发〔2019〕9号)。现将有关内容解释如下:

1、背景

2年3月019日，国务院办公厅印发了《关于全面推进职工生育保险和基本医疗保险结合实施的意见》(国办发2 019年第10号)本文提出了“保险种、保待遇、统一管理、降低成本”两种保险结合实施的总体要求，要求“四统一、两保障”，即“保险登记、资金归集与管理、医疗服务管理、经办与信息服务”、“保障生育保险待遇不变、制度可持续性”2019年3月25日，国务院新闻办公室就两个保险的合并举行了例行吹风会。2019年4月3日，国家医疗社会保障局召开视频工作会议，对全面实施职工生育保险和基本医疗保险相结合进行专项安排。

为了满足经济社会发展的需要，更好地保障职工生育保障待遇，增强资金互助能力，提高经办服务水平，还包括2016年二孩政策全面放开后女职工生育保障的需要。在深入学习领会党中央、国务院有关文件精神的基础上，统筹考虑全区职工生育保险和基本医疗保险的实际运行情况，我区研究制定了职工生育保险和基本医疗保险合并的意见。经自治区党委和人民政府审查批准后，将于2020年1月1日正式发布实施。

2，主要内容

根据国家要求，我区制定的《实施意见》可概括为“6+2”，即“6”指实现统一总体规划水平、统一招生登记、统一资金归集、统一资金管理、统一医疗服务、统一经办服务和信息管理的“6个统一”；“2”是确保现行生育保险福利保持不变和制度继续下去。具体内容如下:

(1)关于统一统筹层次和招生报名

199两个保险合并后，统筹层次在自治区层面实施，保险登记在全区统一保险登记中实施。自治区行政区域内的国家机关、企业事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位和其他用人单位，在参加职工基本医疗保险的同时，应当同时参加本单位职工生育保险，并进行统一参保登记同时，也明确了职工基本医疗保险将继续按照原办法为职工领取失业保险金。

(2)关于统一资金归集和管理实现职工生育保险和基本医疗保险基金的统一征缴和管理，是完善两个保险区级统筹的重点。实施意见已确定三个问题:

1是统一的资金归集由税务部门统一实施基金征缴，缴费费率按照两保险合并后确定的生育保险和职工基本医疗保险缴费费率执行用人单位按月支付本单位职工工资总额的8.8%，职工工资的2%由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、兼职职工和灵活就业人员一次性缴纳申报工资收入的10%。参保单位和灵活就业人员年平均工资超过自治区上年度城镇非私营单位平均工资和城镇私营单位职工平均工资加权的全口径城镇单位职工平均工资300%的，缴费基数按300%核定。低于自治区上一年度城镇全口径单位职工平均工资60%的，按核定缴费基数的60%缴纳，职工不缴纳生育保险费。

2统一基金管理统一的资金管理将逐步实施。首先，《实施意见》明确提出，到2019年12月底实现地级市统一的资金归集和支出。第二，在实际城市统一资金归集和分配的基础上，2021年实现两大保险体系自治区资金归集和分配的统一在过渡期内，仍将采用调整资金的管理模式。同时，生育保险和职工基本医疗保险两类保险的收入账户将合并为一个账户，不再单独设立生育保险基金收入户，生育保险基金的财政账户、收入户和支出户将被撤销。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目按照本意见的规定，生育保险待遇费用从职工基本医疗保险基金中支付，支付的费用应当纳入生育福利支出项目

3是对合并前生育保险基金作出明确安排。通过政府采购服务，要求各地在合并前聘请第三方对生育保险基金进行审计和清算。根据两险合并后的基金互助原则，如果各统筹地区生育保险基金“入不敷出”，不能用历年生育保险基金结余弥补，则由当地职工基本医疗保险基金弥补。有结余的，转入职工基本医疗保险基金账户

(3)关于统一医疗服务管理一、生育医疗费职工生育医疗费按人头定额结算和管理。定额标准内的费用不设免赔额，不设三个目录的限制，不含特殊服务费。具体来说，自治区城镇职工住院分娩费用标准、怀孕4个月(含)以下女职工住院流产医疗费用标准、怀孕4个月以上女职工住院流产医疗费用标准、计划生育手术和产前检查医疗费用标准是固定金额的

参保人员除住院分娩费用超出包干标准的特殊服务费用外，超出部分由医疗机构全额承担，参保人员仍按照包干标准和规定金额报销；住院分娩费用低于包干标准的，按实际住院分娩费用和规定金额报销，医疗保险经办机构仍按包干标准与医疗机构结算

2是特殊服务费有明确意见的特殊服务费是指被保险人或其家属签字确认的必要医疗费用以外的费用，由约定的医疗机构直接向其收取，包括门诊咨询费、急诊检查治疗费、转(转)诊交通费、急救费、护理费、产后理疗康复费等。特殊服务项目由地级市医疗社会保障局根据上述全市相关医疗机构特殊服务目录的大范围确定，报自治区医疗社会保障局备案并统一维护后在全区实施。

3是医疗管理场所被保险人应当在参保地以外的定点医疗机构生育，并在生育前半年内办理生育合同签订手续。未在规定期限内签订合同的，生育发生的医疗费用由医疗保险基金按照固定包干结算标准减半支付，其余由被保险人承担。参保人员在自治区外定点医疗机构合法分娩，在自治区内医疗机构住院分娩期间出现子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、胎膜早破等并发症或严重并发症。住院费用按照城镇职工基本医疗保险住院政策规定的比例支付。

(4)关于统一处理服务和信息管理首先是信息化建设。这两项保险实现了信息系统的一体化运行。通过根据不同的治疗类别区分两个保险基金的支出，所有产科医疗服务和基本医疗服务领域的指定医院将直接联网并实时结算。全区职工医疗和生育保险实行统一办理程序。

2是传输连接参保人员在自治区行政区域内因工作变动需要转移职工基本医疗保险关系的，按照人力资源和社会保障部办公厅印发(2016年[94号)的有关规定办理，基本医疗关系在新参保地继续，享受职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

(五)关于现行生育保险待遇不变一是生育津贴和产假职工生育期间的生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费和生育津贴。所需资金由职工基本医疗保险基金支付。生育津贴的支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。

2关于欠款和滞纳金用人单位连续3个月未缴纳职工基本医疗保险费的，医疗保险经办机构应当自欠缴之日起第4个月停止为其职工缴纳基本医疗保险费和生育保险待遇。用人单位补缴逾期费用后，应当恢复职工基本医疗保险和生育保险待遇，并在暂停期间补充相关待遇。为偿还欠款，应按有关规定缴纳滞纳金。

参保人员(不含灵活就业人员)因工作单位变动造成停发的，医保经办机构应从欠缴的第四个月起，停止支付其职工基本医疗保险和生育保险待遇，欠缴后六个月内偿还欠缴的费用，停发期间个人账户资金、其他待遇补充，并恢复其待遇拖欠时间超过六个月的，从第七个月开始，按照自治区现行规定购买中断缴费年限。在支付中断期间，所有福利将不再得到补充和补偿，逾期欠款将按照有关规定支付。

3关于追加付款用人单位和职工应当在合并实施前缴纳基本医疗保险费和生育保险费，合并实施前仍按规定执行。合并实施后，按照职工生育保险和基本医疗保险缴费费率之和补缴。

(6)关于建立可持续的制度保障实施职工生育保险和基本医疗保险相结合后，基金整体共筹能力将进一步增强。同时，根据两个保险基金的运行情况和国家的相关要求，适时调整赔付率，建立动态调整机制，确保体系的可持续发展。

政策咨询:自治区医保局治疗保障科，电话:0951-5166023

《自治区人民政府办公厅关于职工生育保险和基本医疗保险合并实施的意见》

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