郭:2019年心脏起搏进展

随着临床诊断和治疗的不断进步，心脏起搏器和心脏再同步化治疗被广泛应用于临床治疗，越来越多的患者从中受益。在第19届中国心律失常大会上，北京大学人民医院郭教授向与会者介绍了心脏起搏的最新进展。

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无引线心脏起搏器

传统起搏器由脉冲发生器和电极导线组成。由于电极引线断裂和感染的风险，无引线起搏器应运而生

无引线起搏器不需要电极导线，可直接植入右心室进行VVI起搏。它具有创伤小、植入操作简单、减少手术暴露时间、减少住院时间、减少相关并发症(如感染、血管并发症、起搏器囊膜血肿、破裂、疼痛等)等优点。)

目前，世界上最小的新型无引线起搏器只有胶囊大小，因此也被称为起搏胶囊。它的估计使用寿命是12年。具有完整的自动阈值管理、远程监控系统和频率响应功能，不需要额外的程控附件。

新型无铅起搏器具有特殊的受体，可感知心房收缩并触发VVI起搏，从而提供房室同步的心室起搏功能

皮下ICD

由于90%的能量在体外除颤过程中被浪费掉，米罗斯基相当于1980年植入人体并在临床上应用的第一个ICD

的统计数据显示，传统静脉ICD并发症的发生率约为20%，无论是急性还是慢性，都比通常认为的更为常见。因此，ICD在2009年再次回到皮下注射，具有低铅并发症和低误诊率的优点。迄今为止，皮下ICD的发展可分为四个阶段。第一代在2009年只释放了80焦耳的能量用于除颤。2012年，它被开发为具有远程监控功能的第二代。2016年，皮下ICD将进入第三代。第三代支持磁共振成像兼容性，减少了T波过滤，并具有房颤诊断功能。第四代还没有完全进入临床实践，但是已经进行了多中心研究。

皮下ICD技术在2017年和2018年取得了很大进展，包括植入部位的改善第四代皮下ICD结合无铅起搏器后，可实现基础起搏、除颤后起搏和三磷酸腺苷起搏终止室性心动过速，即同时具备起搏和三磷酸腺苷治疗功能。

2015预防食管鳞癌室性心律失常和心源性猝死的指南建议，对于ICD病患者，皮下ICD可作为静脉ICD的替代疗法，不需要起搏、阴极射线管或三磷酸腺苷治疗(ⅱa，C)《2017美国心脏协会/美国心脏学会/美国心脏病学会关于管理室性心律失常和预防心脏性猝死的指南》将皮下ICD的推荐水平提升至一级，指出皮下ICD植入术推荐给有ICD植入指征、静脉通路不足或感染风险高、不需要和不期待心动过缓起搏或终止室性心动过速起搏或阴极射线管治疗的患者。

截至2019年6月19日，中国大陆16个省级单位的38个中心已植入91个皮下ICD

起搏治疗晕厥

晕厥可分为三类:神经反射性晕厥(血管迷走性晕厥)、直立性低血压性晕厥和心源性晕厥(缓慢性晕厥)。其中，血管迷走性晕厥可分为三种类型:心脏抑制型(15%)、血管抑制型(25%)和混合型(60%)，心脏抑制型最适合起搏器治疗。

血管迷走反射是一种过度减压反射，其中心位于延髓。传统的晕厥起搏治疗的关键是在心脏骤停时立即采用高频起搏。由于相关实验和观察基本上是个体比较研究，因此晕厥的传统起搏器治疗推荐水平为ⅱb。

最近介绍了一种起搏器闭环刺激治疗晕厥的新技术。其机制是:患者交感神经兴奋和体内过度减压反射前，交感神经兴奋增加心率和心肌收缩力，然后激活闭环传感器，使起搏器以更高的传感器频率工作，从而防止患者心率骤降时晕厥。因为相关的测试(西班牙，INVASY)显示出良好的可靠性，ESC的晕厥诊断和管理指南在2018年将其推荐等级提升至ⅱa

阴极射线管治疗心力衰竭进展

阴极射线管治疗心力衰竭可视为20年在第一个十年，心力衰竭的阴极射线管治疗完成了“三级跳跃”，即起搏治疗有效(IIb)→心功能指数改善(IIa)→总死亡率下降(I)；许多循证医学结果证明，阴极射线管治疗不仅能改善各种功能指标，而且能降低总死亡率36%第二个十年，即2008年至2018年，主要完成了三项技术，即阴极射线管四阶段起搏、左心室多位置起搏和自适应阴极射线管；。左束支传导阻滞和室内阻滞的危害主要表现在三个不同步，即左右不同步、游离壁间隔不同步和游离壁不同步。上述三种技术分别解决了这三个问题

MPP可以调整2个左心室位置，从而提高阴极射线管的反应率近年来，MPP阴极射线管也取得了很大进展。其优点主要包括以下四项:

①冠状窦电极4级总长度从47延长到60，有三个规格，选择性更强；

②左心室两点起搏电极之间的距离> 30mm；

③两点起搏间隔:VV间隔≤ 5毫秒；

④多点多位点同步组合类似于多点规划和自适应的组合，从而实现多位点心室激动

的最新研究表明，基质金属蛋白酶治疗心力衰竭的有效率提高到87%，效果非常好。