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故天有精，地有形，天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。
——（《素问·阴阳应象大论》）
1
这段原文可以分成几个小节来看：
“故天有精，地有形，天有八纪，地有五理，故能为万物之父母”为一节；
2
“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。”为一节；
3
“惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五藏。”为一节；
4
“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。”嗌即可以读ài，也可读yì，在这儿要读yì，是咽的意思。到这是一节。
5
“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”这又是一节。
我们可以把一篇内经原文分成若干段原文，每一段原文里又分成若干个小节，这样做的目的是方便我们去理解、记忆它。把每一节的内容理解了以后，还要再把它们联系起来看，才能获得更多的信息。因为它有上下文的起承转合，从这里面就可以看出它的整体思路来。
1.天地是万物之父母
我们先来解释几个字。
首先是“天有精”的“精”和“地有形”的“形”。什么是“精”？《说文解字》说“精，择米也。”。就是把好的米挑出来，所以“精”是比较好的、精英的东西。“精”在我们中国传统哲学里面还有一个重要含义，就是“精气”。我们知道在《内经》里面不停的在讲气，讲阴阳。但是，气最早的时候，我们不叫它“气”，而是叫“精气”。这就是先秦所谓的“精气学说”。代表者就是《管子》，其“管子四篇”就是专门论述精气的。“天有精”的“精”，就是指精气。在《黄帝内经素问集注》里讲：“天有所生之精，地有所成之形。”所生，所成，有没有一种熟悉的感觉？跟我们前面讲“天地生人”的思想是不是很接近？实际上，这里反映的就是天有精气。精气是无形的，天属阳，无形属阳；地属阴，有形属阴。天有精，地有形，放在一起的含义就是说：天地之间有他们的自然规律，那就是无形之精气化生有形之形体，有形之形体再化生为无形之精气。那么这个过程我们是怎么看到、观察到？又应该怎么去理解呢？
接下来，《内经》自己就解释了：“天有八纪，地有五理”。这个化生过程的外在表现就是天有八纪，地有五理。纪，就是规律的意思。考纪，就是把它记下来，记下来的东西是什么？是重要的东西，是能反应内在规律的东西。
天有八纪，这个八纪是什么呢？就是我们前面讲的八风。还记得我们前面讲过的八风吗？就是八个最重要的节气，实际上是对四时阴阳变化的概括。掌握了八风，就掌握了四时寒暑的变化。这个是“天”气变化规律最重要的体现。所以，天有八纪就是八风：立春、立夏、立秋、立冬，春分、秋分、夏至、冬至。
地有五理，什么是理？我们常说道理，道就是路的意思。各式各样的路实际上就代表着各式各样的规律。理呢？就是纹理。纹理也是规律，代表事物本身所具备的特点。所以“地有五理”，就是地有五种道理、纹理，五种特殊的道理。所以有人解释为五方之分理。五方，就是东南西北中五个方位。《冯氏锦囊秘录》里就说这是指“五行化育之理”。在杨上善的《黄帝内经太素》中有这段话，“天有八风之纪，纪生万物，地有五行之理，理成万物，故为父母也。”这跟我们之前已经讲过的天地合气，能生万物是一个概念。是反复地通过不同的角度来解释这个观点。正因为有天地合气，能生万物，地有五理，以生万物，所以天地能为万物之父母。谁为万物之父母？天地是万物之父母！所以我们当然就要遵循天地的规律。
2.阴阳是天地化生万物的纲纪
清阳上天，浊阴归地。所以天地的规律实际上就是阴阳的规律。“是故天地之动静，神明为之纲纪”。什么是天地之动静？动静就是变化。我们说：“你去看看房间里有什么动静？”意思就是问在屋子里有没有发生什么事情？有没有什么变化？
那么天地之动静谁来管？神明为之纲纪！神明来管。纲纪就是“必须遵守的规则”的意思。什么是神明呢？当然不是“神灵”的意思。“阴阳不测谓之神”， “神明”在《内经》里很多时候就是指阴阳的变化。所以说“神明者，阴阳之情状也”。阴阳往来，然后变化生焉。于是天地就能够生长收藏，终而复始。这就是天地之间最重要的变化。 “天有寒来暑往，地有生长收藏”。那么人生长在天地间，就有与“生长收藏”对应的“生长壮老已”。这就是天地之间的大规律。
3.顺应天地的特点就可以养生
生长收藏也好，寒来暑往也好，生长壮老已也好，它们是由什么产生的呢？它们是由阴和阳产生的，以“神明”为纲纪的。在这种情况下，我们要是想养生，就必须“服天气而通神明”，就是说必须要顺应天地之气的变化。怎么顺应呢？会养生的人，贤人，他们“上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏”。这个其实就是取法天地，以养人身的意思。那么简单地说，我们想要养生，就必须要顺应天地四时阴阳变化的规律。当然，这句话是一个总纲。那么分别上配，下配地，中傍人事，就是一些更具体的法则。
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“清阳在上，故头配天以养其清”（《类经》）。天德的特点是什么？藏德不止啊。天要“藏德不止”，还要“清净光明”。所以头要清净。我们一烦的时候，脑子就很乱，那这时就属于一个病态。人越是清净，头脑就越是一个清明的状态。这就是“清以养头”。
地呢？应是充实的、安静的、有形体的。“坤德载物”嘛。所以要“静以养足”。这个足不光是指脚，我们所有的下半身都可以认为是足，腰、膝、腿都是。我们在临床上遇见腰膝腿痛的病人，考虑到的是什么？考虑到他是精气的不足、肾精的亏虚、阴精的不足，阴精是不是属于地的啊？
“中傍人事以养五脏”这句话就太丰富了。我们在学《中医基础理论》的时候，里面经常会引用《素问·灵兰秘典论》里的“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉、肝者，将军之官，谋虑出焉；胆者，中正之官，决断出焉；、膻中者，臣使之官，喜乐出焉；、脾胃者，仓廪(lin)之官，五味出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉；大肠者，传道之官，变化出焉；肾者，作强之官，伎巧出焉，三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”这段话。这是就是所谓的“五脏十二官”。用人事的比喻来反应五脏的生理规律。这个思想，其实就是“中傍人事以养五脏”的思想。
所以有人会讲，你们中医为什么会把脏腑啊，气血啊，和政治的东西做类比？其实不是和政治做类比，而是和人事做类比，是“中傍人事”的意思。我们这种类比，除了比做君主、将军，还比喻为父母、妻子，这些都是比拟人事。这就是“中傍人事以养五脏”思想的具体体现。
4.天地六气与人身相应
“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。”我们看到这样的原文，一般会想办法找规律。能不能看出来这里面有什么规律？或者五行相生啊，或者阴阳六和啊，这样的规律？这段文字好像没有找到什么特别的规律出来。说明中医的六气概念并不是一成不变的，这里的天地风雷谷雨也算是一种六气的概念，但是和我们现在常说的“风寒暑湿燥火”六气不一样。这说明即使是六气这样比较基础的概念也是经历了一个发展过程的。
我们首先来看看“天气通于肺”。还记得我们前面讲过“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰”这段原文吗？“天气通于肺”是《内经》里反复强调的思想。因为我们呼吸的天地精气，是通过喉，由喉而入肺的，所以天气通于肺。这是可以通过日常观察就可轻易知道的。
“天气通于肺”反映了几点：第一个是在人体里面肺为华盖，肺的位置最高，其象为天。肺通天气，肺就具备天气的特点。天处于最高，所谓亢龙有悔，天气不能再升了，它要降，所以肺气主降；要么外散也行，所以肺气还主宣。所以在临床上治疗肺的疾病都是以宣降为顺。
天气通于肺，那异常的天气最容易伤人哪个脏腑呢？也是肺。肺易受无形之天气所伤。无形之天气，无非就是风寒暑湿燥火。风寒暑湿燥火是不是邪气呢？不是，它们完全可以是正常的六气。这六气也是肺能够彰声音的基础。但是如果天之六气异常了呢？就成了影响肺的病因。所谓“温邪上受，首先犯肺”，就是这个道理。同样的，六淫伤人也常常是首先犯肺。你看，不穿衣服感受了风寒之邪，或者下雨然后淋了雨，这个人是拉肚子还是感冒？那当然是感冒的概率要来的高，对不对？为什么呢？因为肺通于天气呀。但是六气之间有没有区别呢？当然有。因为六淫本身的阴阳属性不一样，所以就决定了有一些更喜欢伤肺。另一些呢？就不太喜欢伤肺。这就是“风雨则伤上，清湿则伤下”。属阳性这些邪气的容易伤上，所以心肺就容易为之所伤；属阴性的邪气的容易伤下，那么脾肾就容易为之所伤。
既然天气通于肺，肺所受邪也是由天气而来。那么如果要治疗它，想要使邪气外出，应该让邪气从哪里出去呢？还是由上而出！所以鼻为外窍司呼吸，《素问灵枢类纂约注》里说“外邪自鼻而进者，仍令从鼻而出也”。《金匮要略》里面的“救卒死方”，就用大蒜头捣碎灌鼻中，取嚏。人打出喷嚏来就醒过来了，就是使邪气由鼻而出。
救卒死方是取嚏方。这种取嚏方通常善于治疗两大类疾病：第一类就是各式各样的卒死、昏迷，包括有一些痰邪引起的中风啊，晕倒啊，都有。比如说用皂角粉取嚏，它能出痰邪。还有一种呢？我们就熟悉一些了，就是提壶揭盖法！小便不通，打个喷嚏，小便就出来了。上面的肺气利了，下面的小水也能利。这个大家都理解的吧。刚才讲了气机是要通畅的，肺应天气，肺气宜宣宜降。如果气都降了，没有气升上来，是什么后果？那也不行，这个肺气也很难正常肃降。
所以说人的气机是一个循环。谁来升呢？由肝升。谁来降呢？由肺降。那么，在这个大的气机循环里面，五脏都受这个气机的影响。现在小便不利了，它有一种情况，是肺气不能宣。于是，六腑之气因之而不能降，膀胱也失于气化，不能降。就好比是在一个水壶里面有水，上面盖的很紧，所以你倒不出来。物理学解释说这是气压差造成的。所以我们可观察到茶壶的盖子上都有一个小洞。干什么的？让空气进去的。这样水就能倒出来了。如果是这个原因引起的小便不利，我们只要让上面的气机通畅就可以了。上面的气机通畅，底下的气机自也就通畅了。于是乎“气化则能出矣”，所以小便就出来了。
讲到这儿，我们再发散一下。
既然上可以治下，那么下面的气机不利，可不可以影响到上面的气机不好啊？当然也可以，在临床上可用泻下的方法治疗中风，对吧？风证是什么？那是气只上不下，怎么办呢？我们就让它的气机往下走啊，什么东西能让气机往下走？生大黄！或者就用其他的泻下药也可以。于是乎，就可用生大黄来给病人灌服。然后得大泻，他就能好，人就能清醒，恢复也就能更好。我曾经做过一个专题的综述，专门去查了中医治疗中风，包括脑梗塞啊，脑出血的治疗。发现很多方剂，尤其是急症的方剂都含有生大黄。甚至有报道就单纯用大黄来治疗的。它的道理就在这个地方。
其他轻一些情况的也有啊，比如口臭。为什么会口臭呢？浊气上冲。浊气为什么会上冲？应该往下走啊？因为各式各样的原因，它下不去呀。这个时候怎么办呢？也给它通泄六腑，主要是用泻下的方法，口臭就能好。道理也是一样的。那么，问题来了。对于这样的病人，我给他泻下一次，口不臭了。明天他会不会还口臭呢？可能还会再臭。因为没有解决浊气不降的根本原因呀。还是要去找浊气为什么不降的根本原因，然后再随证施药。但是在一开始对症治疗的时候，只要没有明显虚证，用泻下法确实是可快速见到效果的。就象取嚏法一样，不打喷嚏是没效的，打了喷嚏你可能就马上有效；通泄法不泻，也是没效的，得泻效果马上就出来了。这两种结果都是立竿见影，马上能看出效果的。或者好，或者不好，非常明确。但是后继治疗还要根本，要解决引起清气不升，或者浊气不降的根本原因。
“地气通于嗌”
嗌是咽，咽走五谷，喉走清气。所以《太素》说“咽中入食，以生五脏六腑，故地气通咽也。”这就是地气通于嗌的意思。地气生五谷，对吧，所以地气通于嗌，我们可以把它理解成为五味能养人体，是由嗌而入的。那么“嗌”由谁所主呢？地气通于脾，口者脾之外侯，这跟后面“谷气通于脾”的意思是不是很接近了？但是有一点不一样，因为在这里有一个与前文“天气通于肺”的对偶关系在这里面。那么在临床上也就有一个对应的鉴别诊断： “内伤症显在口，而口为之不和；外感症显在鼻，而鼻为之不利，故鼻塞为湿气外薄也。”
（《金匮要略广注》）在《医方集解》里面有类似的说法：“天气通于肺，鼻者肺之外侯，外感伤寒则鼻塞，伤风则流涕，然能饮食，口知味，腹中和，二便如常。地气通于脾，口者脾之外侯，内伤则懒言恶食，口不知味，小便黄赤，大便或秘或溏。”天气通于肺，鼻者，肺之外候。所以外感风寒，就会出现鼻塞，伤风则流涕。但是呢，能饮食，能知味，腹中和，二便如常。地气通于脾，口者，脾之外候，那么内伤于饮食，则少气懒言，恶食，口不能知味，小便黄赤，大便稀溏，但它不会有流涕鼻塞。这个就是“天气通于肺，地气通于嗌”的实际临床应用。
风气通于肝
风气通于肝，肝是应风的。伤于内风也好，外风也好，都责之于肝经。《素问·至真要大论》说“诸风掉眩，皆属于肝”。
雷气通于心
为什么是雷气通于心呢？因为雷为火气，心为火脏，同气相求，所以雷气通心。谷气通于脾和地气通于嗌一样，在这里不再讲了。
雨气通于肾
实际上就是肾主水的意思。前面也讲过清湿则伤下，雨气也包含清湿的意思在里面，那么“雨气”就容易伤肾，容易伤下。
5.把人身比做天地来分析疾病变化
“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”这里我们终于讲到“水注之气”了。前面内容里，我们已经有两次提到了。六经为川，川就是河流。山下的河流，或者峡谷就叫作川。
六经为川，什么川？六经为气血之川！它是运行气血的。肠胃为海，肠胃为水谷之海。就是这么简单的解释，但这里把六经、肠胃与天地自然的现象对应起来了。所以还是一个天人相应的思想。
九窍呢？为“水注之气”。什么是“水注之气”？这里有个最有意思的事情在里面。九窍是上七窍，下二窍，合为九窍。水注之气，意思是水气能注于此处，是水气之注也。你看我们有“五液”，这些都是九窍里面产生的液体。目之泪、鼻之涕、口之涎，二便之出于二阴者皆是也。那为什么会有这些东西的出现呢？因为，清气上升，布达于九窍，水就会随之而来。水和气是一体的。
是不是说气里面含着有水呢？当然不是。水从哪来呢？水是气的一种啊。天地万物，唯一气耳！这个气，敷布于九窍，它就能够产生水。
怎么产生水？气为阳，水为阴。它为阴的那部分力量就可以使之化水。这种现象不仅仅发生在眼睛啊、鼻子啊，这些上窍，也发生在下窍。
其中有一个下窍，非常非常的典型，以至于成为气化而出的代名词。是哪一窍啊？下窍前阴。前阴是解小便的。小便怎么来的？“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”——气化而来的。那膀胱里的这个小便是怎么由气化而来的呢？过去认为膀胱有下口，而无上口。没有上口，那小便是从哪里来的呢？是气化以入，再气化而出。水饮的浊气，进到膀胱以后，由气化而为津液。津液之浊者，再经气化排出体外，就是尿液。
怎么产生水？气为阳，水为阴。它为阴的
把这样一个过程引申到眼睛、鼻子、耳朵里面去，就是水注之气。所以这段话，是对气化非常好的诠释。同时也能帮助我们理解前面讲“阳气不通”的时候为什么会有九窍不利。因为阳气不能敷布于九窍，所以九窍不利。我们再想一下还有什么可以导致九窍不利呢？
五脏气争，可以导致九窍不利；阳气不通，不能敷布九窍，可以导致九窍不利。“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”这是《素问·阴阳应象大论》的原文。这里的九窍不利是因为年纪大了以后，气大衰而不能敷布，就九窍不利。一方面，九窍的功能不好，鼻塞、耳不聪、目不明；另一方面涕泣俱出。“精竭于下，水犯于上，而涕泣俱出矣。”（《黄帝内经素问集注》）因为精气大衰，导致五脏功能失常，所以涕泣俱出。之前讲的是上不利，小便不出。这里讲的是下不利，涕泣俱出。
人的气机是一个循环，阴阳交感、交合，云施雨布，都是升降出入的结果。一个人不会一天到晚流眼泪，流鼻涕吧？为什么眼泪有的时候有，有的时候没有呢？因为涕泪的形成都是气上为水，紧接着水还要能化为气而下，这样才能行成一个循环，对不对？现在下面精气亏虚，一方面下面气不能上，另一方面上面的气也不能下，于是就“水犯于上，涕泣俱出”。（《黄帝内经素问集注》）
“阳之汗以天地之雨名之，
阳之气以天地之疾风名之”
根据王冰的注和《太素》的本子，这里的“阳之汗”和“阳之气”，应该是人之汗，人之气。“人之汗，以天地之雨名之，人之气，以天地之疾风名之”。为什么人之汗，以天地之雨名之呢？阳加之阴谓之汗。汗是由阴阳交感而产生的，是阳加之阴而产生。雨是怎么产生的？我们第一堂课里就讲了，地气上为云，天气下为雨。是阴阳交合产生的。雨和汗对于阴阳气机的变化是一样的，无非是天地和人的区别而已。所以人之汗，以天地之雨名之。
《针灸逢源》在注这段话的时候说“天地间之风得雨则息”，这个现象是不是也很常见？先刮风，刮很大的风。一下雨，风就小了。所以对于风症，我们能不能让它开腠理发汗以定风？所以“故内风之人奏里万不可实，实则汗不出也，气血不可不补”（《针灸逢源》）。为什么气血不可不补？还是回到那句话，“人之汗，以天地之雨而名之。”地气上为云，天气下为雨。没有云，哪来的雨啊？没有气血，哪来的发汗？阳加之阴为汗，血就是阴，气就是阳啊。所以要补气血以供汗之用。
“人之气，以天地之疾风名之”
这个应用相对来说要少一些。或者说古籍里面，对这句的引用比较少。我们看看它是什么意思。气本属阳，人之气以天地之疾风名之。实际上就是说人身上这种气机的流动，就仿佛是天地之间的疾风，或者说是风。那天地之间的风可以是疾风，也可以是缓风；人的气机可以运行得缓，也可以运行得疾。基本上就是这个意思了。
“暴气象雷，逆气象阳”
“暴气象雷，逆气象阳”。逆气从下而上，所以说“逆气者，下自丹田冲突而上也。”（《素问经注节解》）这个也是一个逆气的临床应用。阳的特点是什么？暴躁的，向上的。那么“逆气象阳”应该怎么治呢？什么东西能治阳啊？要用阴来治阳。这样我们就可以确定临床上的治则。
我们再把这段话整体的过一遍。
总结
“故天有精，地有形，天有八纪，地有五理，故能为万物之父母。”这是总纲。所以呢，“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。”这是具体的解释天地怎么为万物之父母的。
天地之间的变化都是由阴阳的变化而产生的，所以“惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。”
那么天地之气与人之间是如何相应的呢？“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。”这些个我们在临床是可以直接应用的。
“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”这里最有意思的是九窍为水注之气。它反映了气化的特点，并且能够指导我们治疗九窍的疾病。
“以天地为之阴阳，阳之汗以天地之雨名之；阳之气以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”“天之纪”就是四时，八纪就是四时寒暑的变化，“不用地之理”就是不用五行阴阳的变化，“灾害至矣”就是病没看好，甚至恶化了。所以我们防治疾病，也要顺从天地阴阳变化的规律。前面我们讲过养生要这样，这段原文说明不单是养生，治疗也要顺从天地阴阳的变化。
声明
本文节选自我们正在编写的新书《一起学内经》，预计将于2019年下半年出版，敬请赐候。
中国中医药学会内经学分会 委员
浙江省中医药学会男科分会 常务委员
浙江省中医药学会中医基础理论分会 委员
中西医结合学会泌尿外科分会 青年委员
浙江省性学会男科学术委员会 委员
浙江中医药大学附属第三医院副教授、副主任中医师，硕士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，中医基础理论、中医师承双博士。先后师从国家级名中医周安方、王坤根诸先生。勤求古训，醉心中医，倡内外兼治，针药并用。在国内外学术期刊发表论文40余篇，先后主持、参与各级科研项目十余项。先后承担浙江中医药大学中医男科学、中医内科学、中医外科学、外科学等课程的教学工作。在网络主播的“从头学中医”课程累计点击三百余万。
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